下颌優先于雙颌正颌手術中運用的研究進展_雙颌正颌手術_牙颌面...

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正颌手術是矫治牙颌面畸形的首要手腕，数十年来，雙颌正颌手術的上、下颌手術次序，一向存在争议。初期多采纳上颌優先，這與截骨段間的固定方法為钢丝结扎，其切确性與不乱性较差有關。跟着十九世纪70年月坚忍内固定技能的問世，截骨段間固定的切确性和早期不乱性较着提高。

Lindorf即是1978年初次提出了下颌優先的雙颌正颌手術次序，他們指出下颌優先可提高模子外科與手術结果的匹配度。今朝，愈来愈多的钻研發明下颌優先相對于上颌優先具备不少长处，但上颌優先和下颌優先的應用范畴和術後结果等方面仍存在不少争议。本文综述下颌優先的临床應用及其钻研希望，為临床上雙颌正颌手術次序的選擇供给参考。

1.下颌優先有益于術中保持鼻的形状参考

鼻的形状参考對付正颌外科十分首要，脸部的多種审美尺度，均與鼻的形状有關。Le FortⅠ型骨切開術可能會扭轉鼻的形状参考，影响大早洩治療方法,夫的術中果断。被截断的上颌骨截骨段按照術前设计的挪動，會扭轉鼻的形状。Allar等發明，上颌骨截骨段前徙會致使鼻尖举高、鼻长度削减、鼻底變宽和鼻唇角的减小。Sawh-Martinez等發明，上颌骨前徙、顺時针和逆時针扭轉城市對鼻唇沟形态有分歧水平的影响，且逆時针扭轉影响最大。上颌手術後會致使上颌術區的肿胀，且肿胀水平顺手術時候耽误而加剧。

上颌術區肿胀也會影响鼻的形态，且可能因两侧術區的不合错误称肿胀，呈现鼻尖點偏斜的环境，滋扰手術者對面中線的果断。這些均會影响上颌定位和固定的切确性，并影响之落後行的下颌手術的精度。是以，下颌優先有益于連结術中鼻的形状参考，提高正颌手術的精度。需注重經鼻入路的麻醉插管及其固定，也會因牵拉而影响鼻的形状参考，在選擇麻醉插管的类型及其固定方法時需加注重。

2.下颌優先有益于髁突的位置不乱和复位

下颌優先可削减或防止術中、術後髁突的位置變革，得到杰出的手術结果并削减复發的可能。以骨性Ⅱ类牙颌面畸形為例的雙颌正颌手術，常需举行雙颌的逆時针扭轉。若選擇上颌優先，上颌骨截骨段逆時针扭轉後，上、下颌後牙區早接触，可能致使術中下颌骨向前下挪動或顺時针扭轉。其髁突的位置也會產生扭轉，沿枢纽關头前斜面向前下滑動。在術中操纵下颌定位上颌骨截骨段時，如没有将髁突复位到准确位置，就會致使上颌骨截骨段的终极位置與手術设计發生误差。

髁突位置的复位，多凭手術大夫的履历，且術中很难驗证。行下颌手術時，上颌骨截骨段的位置误差也會造成下颌骨截骨段的定位和固定呈现误差。由此致使的上、下颌骨的位置不许确，不但會影响手術结果，加剧術後复發，乃至呈现颞下颌枢纽關头（temporomandibular，TMJ）症状。

下颌優先可防止上述上、下颌後牙區早接涉及下颌骨和髁突挪動等問题，削减或防止術中、術後髁突的位置變革，有益于保持TMJ的不乱，得到杰出的手術结果并削减复發的可能。Liebregts等發明：下颌優先時下颌骨扭轉會更切确，能更好地维稳TMJ，提妙手術精度并削减复發。Perez等的钻研也指出下颌優先能更好地在術中、術後维稳TMJ，合用于有TMJ疾病的病例。

由于口腔颌脸部蜂窝组织間隙互相連通，以是上支票貼現，颌手術進程中的出血會因重力感化經過颞下間隙向面侧深區堆集，沿翼外肌流入TMJ四周，造成其局部的肿胀。紧张的肿胀會榨取TMJ四周肌肉、筋膜和韧带等软组织，影响髁突在枢纽關头窝内的位置。下颌優先會防止因為TMJ四周肿胀對髁突位置的影响，提妙手術的精准度。

3.下颌優先合用于必要與TMJ手術同期举行的雙颌正颌手術

這種手術触及到TMJ手術、上颌手術和下颌手術，這3個手術進程的次序問题。起首，如将TMJ手術放在上颌、下颌正颌手術間举行，這类手術次序虽理論上可行，但因手術暗语类型的分歧，會造成不少临床操作的問题。其次，TMJ手術會造成髁突位置的扭轉，若先行下颌手術、再行TMJ手術，因為髁突位置的扭轉，便可能會致使下颌骨位置與设计不合适和面型及咬合不良等問题。是以，临床上常先举行干净暗语的手術，即TMJ手術，再行正颌手術。

行TMJ手術後，若采纳上颌優先，因TMJ手術後髁突位置扭轉而引發的下颌位置扭轉，會造成根据下颌定位的上颌截骨段定位和固定不许确，進而致使随落後行的下颌截骨段定位和固定不许确。而在TMJ手術後行下颌手術，下颌截骨段的定位和固定是按照還没有手術的上颌来肯定，因此提高了手術的精度。是以，最公道的手術次序應当是先行TMJ手術，然後行下颌手術，最後行上颌手術。

4.上颌需逆時针扭轉或雙颌均需前徙時，下颌優先有益于中心牙合板的建造、安排和颌間固定（maxillomandibular fixation，MMF）

虽然個性化的3D打印导板在正颌外科起头逐步利用，在雙颌正颌手術進程中操纵牙合板肯定上、下颌骨的位置依然是今朝利用至多的方法。對付上颌必要逆時针扭轉或雙颌均需前徙的牙颌面畸形患者，若依照上颌優先的手術次序，上颌截骨後定位時，會在前牙區@構%38R7h%成大間%P5n5P%隔@的開牙合或笼盖。

依此建造的中心牙合板，其前牙區很是宽厚，不但牙合板建造坚苦，且增长了質料形變的可能。前牙區宽厚的中心牙合板未便于打孔，增长了術中佩带的难度，戴上後會存在如前述的髁突位置扭轉等問题。且前牙區呈现大間隔的開牙合或笼盖時，其MMF時所需的结扎钢丝较长，钢丝會發生不成轻忽的弹性形變，也會影响中心牙合板的正确性和不乱性。為防止上述問题，在上颌需逆時针扭轉或雙颌均需前徙時，下颌優先的手術次序加倍合用。

5.下颌優先有益于偏颌畸形術中准肯定位上、下颌中線

偏颌畸形病因繁杂，因為髁突形态和颌骨不合错误称，偏颌畸形患者较难在正中咬應時創建不乱的咬合瓜葛，当咬合不不乱時，用下颌去定位上颌截骨段是不成靠的。下颌位置的不许确不但與患者有關，在牙合板建造進程中，大夫操作、質料形變、模子建造等進程，城市因偏差致使下颌骨位置记实的不许确。Cottrell等早在1994年就说起模子外科中肯定上、下颌的中線很坚苦，随後Perez等提出選擇下颌優先的手術次序，便于得到正确的上、下颌骨中線的概念。

偏颌畸形患者常伴随两侧品味肌气力的不合错误称，全麻術中赐與肌松剂後，品味肌肌张力消散，是以其全麻状况與苏醒状况下的下颌骨位置會存在差别。此時，若是選擇上颌優先的手術次序，就有可能呈现術後中線误差等問题。

6.下颌優先可削减和批改術中手術偏差

BSSRO行骨劈開後，各截骨段在各自肌肉、软组织及本身重力的感化下，很难彻底保持在原位置，髁突位置也可能轻细扭轉。是以，在完成下颌BSSRO後，可能會呈现下颌位置的轻细扭轉，進而呈现咬合滋扰。

Béziat等在比力上、下颌術前设计與術後位置後發明，下颌骨術後的位置没有上颌骨術後位置切确。若采纳上颌優先的手術次序，為了解除下颌骨位置的轻细扭轉带来的咬合滋扰，就需從新定位和固定下颌骨各骨段，增长了手術的繁杂水平和手術時候。且因為全身麻醉状况下肌肉败坏等缘由，很难掌控调解的“度”，肌肉张力規复後，仍可能存在咬合滋扰，影响手術结果，增长術後牵引和術後正畸的难度。

若選擇下颌優先，會削减和便于批改上述的因下颌骨轻细位置扭轉而呈现的咬合滋扰。用未行手術的上颌定位下颌，下颌各骨段及髁突的位置會加倍正确，且上颌術後的位置，也比上颌優先要加倍正确。即使下颌手術的進程中發生了轻细偏差，行上颌手術時，仍可經由過程術中批改上颌位置去顺應下颌位置，進而削减消除MMF後和術後呈现咬合滋扰的可能。是以，将上颌手術放鄙人颌以後，具备“纠错”的长处。

7.防止術中、術後下颌對上颌過大的牵引力

上颌優先時，如含下颌牙列的远心截骨段的挪動間隔较大，其受肌肉和其他软组织牵引的气力也较大，在術中MMF和術後颌間牵引進程中，會對上颌發生较大的牵引气力。特别是高角型患者，其除颧牙槽嵴外，上颌其他部位的均匀骨皮質较薄。若是牵引气力過大，可能致使上颌的钛钉钛板松動，乃至被拉出，紧张影响下颌定位的切确度。并且術後會影响上颌截骨块的愈合，致使術後复發，脫毛膏推薦,乃至骨愈合不良。

下颌優先時，即便下颌挪動間隔大，因為上颌骨還没有截骨，術中MMF時，下颌的牵引气力會由上颌通报到颅脸部骨骼分管，是以MMF加倍安定、坚固。且下颌骨骨皮質坚韧，用于截骨段固定的钛钉钛板也较上颌安稳，较上颌骨能更好地經受MMF和術後颌間牵引時的牵引气力。上颌手術行上颌截骨段的定位和固按時，需鄙人颌无较着牵引气力的环境下举行，如许就防止了術後發生過大的颌間牵引气力，術後结果更好且不乱。

8.下颌優先有益于削减術中出血量

正颌手術触及颌骨的切開，術中的失血量相對于较多。因為上颌骨肉供丰硕，Le FortⅠ型骨切開術出血量常常比下颌BSSRO出血量大。正颌手術時候對失血量有显著的影响，手術時候越长，失血量越大。且有钻研發明，術中失血、红细胞压积降低與麻醉深度和手術時候呈線性瓜葛。下颌優先可以确保行上颌手術時的麻醉深度，削减上颌骨手術機會體的應激反响，削减術中出血。

如行上颌手術的進程中呈现较多的渗血，體内凝血相干因子已消耗较多，行下颌手術時會呈现较多渗血。且產生在骨劈開前的下颌手術區渗血，因為剖解的缘由，一般需快速劈開下颌骨再去处血处置，而這個進程中的出血量较大。行上颌手術後創口的渗血，術中填塞的纱条，也會對下颌手術的视線有必定影响。是以，下颌優先便于手術操作，削减手術時候，能在整體上有用削减術中出血量。

虽下颌優先的雙颌正颌手術次序具备上述诸多长处，但到今朝為止，尚没有充实的临床证据可以证实下颌優先和上颌優先，哪種次序更優，两者均不存在绝對的忌讳证，只存在相對于的顺應证。

下颌優先可能更合用于如下病例：（1）需逆時针扭轉咬合平面；（2）雙颌均需前徙的Ⅱ类患者；（3）需與颞下颌枢纽關头同期手術；（4）術前没法經由過程咬合记实获得真正的下颌骨位置；（5）上颌骨骨皮質亏弱等。

上颌優先则更合用于如下病例：（1）需顺時针扭轉咬合平面；（2）咬合记实准确且请求上颌切确复位；（3）下颌選擇下颌支垂直截骨術方案；（4）BSSRO的错位截骨線或術中產生下颌骨醫源性骨折等。此後必要更多的随機比照临床实驗，為临床供给循证醫學的证据。不管哪一種雙颌正颌手術次序，最底子的目标都是為了得到最好的手術结果，手術次序的選擇不是教条，是機動可變的，必要遵守顺應证，同時也要尊敬術者的小我習气機動選擇。